⑴ 肺結核什麼症狀
一、症狀
典型肺結核起病緩慢，病程較長，有低熱、倦怠、食慾不振、咳嗽及少量咯血。但多數患者病灶輕微，無顯著症狀，經X線健康檢查時偶被發現。亦有以空然咯血才被確診，追溯其病史可有輕微的全身症狀。少數患者因突然起病及突出的毒性症狀與呼吸道症狀，而經X線檢查確認為急性粟粒型肺結核或乾酪樣肺炎。老年肺結核患者，易被長年慢性支氣管炎的症狀所掩蓋。偶見未被發現的重症肺結核，因繼發感染而有高熱，甚至已發展至敗血症或呼吸衰竭才去就醫。鑒於肺結核的臨床表現常呈多樣化，在結核病疫情已基本得到控制、發病率低的地區，醫務人員在日常診療工作中尤應認識其不典型表現。
(一)全身症狀
表現為午後低熱、乏力、食慾減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進展播散，常呈不規則高熱。婦女可有月經失調或閉經。
(二)呼吸系統症狀
通常為乾咳或帶少量粘液痰，繼發感染時，痰呈粘液膿性。約1/3患者有不同程度咯血，痰中帶血多因炎性病灶的毛細血管擴張所致;中等量以上咯血，則與小血管損傷或來自空洞的因管瘤破裂有關。咯血後常有低熱，可能因小支氣管內殘留血塊吸收或阻塞支氣管引起的感染;若發熱持續不退，則應考慮結核病灶播散。有時硬結鈣化的結核病灶可因機械性損傷血管，或合並支氣管擴張而咯血。大咯血時可發生失血性休克;偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發紺，應立即進行搶救。
病灶炎症累及壁層及胸膜時，相應胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。慢性重症肺結核時，呼吸功能減退，常出現漸進性呼吸困難，甚至缺氧發紺。若並發氣胸或大量胸腔積液，其呼吸困難症狀尤為嚴重。
二、體征
早期病灶小或位於肺組織深部，多無異常體征。若病變范圍較大，患側肺部呼吸運動減弱，叩診呈濁音，聽診時呼吸音減低，或為支氣管肺泡呼吸音。因肺結核好發於肺上葉尖後段及下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區叩診略濁，咳嗽後偶可聞及濕啰音，對診斷有參考意義。肺部病變發生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時，患側胸廓常呈下陷、肋間隙變窄、氣管移位與叩濁，對側可有代償性肺氣腫征。
1、原發型肺結核
當人體抵抗力降低時，吸入的結核菌在肺部形成滲出性閏灶，部位多在上葉底部、中葉或下葉上部(肺通氣較大部位)，引起淋巴結炎及淋巴管炎，原發病灶及淋巴結均可發生乾酪樣壞死。肺部的原發病灶、淋巴管炎及局部淋巴結炎，統稱原發綜合征(圖2)。原發型肺結核多發生於兒童，亦可見於邊遠山區、農村初次進入城市的成人。多數患者可以毫無症狀，或僅有輕微類似感冒的症狀，如低熱、輕咳、食慾減退、體重減輕等，歷時數周即好轉。X線可見肺部原發灶、淋巴管及肺部淋巴結腫大。大多數病灶可自行吸收或鈣化。若肺內原發病灶靠近胸膜，當人體處於過敏狀態時可引起胸膜炎。肺部原發病灶通常吸收較快，一般不留痕跡或僅成為細小鈣化灶，肺門淋巴結炎偶可經久不愈，且蔓延至鄰近的縱隔淋巴結。腫大的肺門淋巴結若壓迫支氣管，可導致肺不張、遠端肺部炎症或繼發性支氣管擴張。肺門或縱隔淋巴結結核較原發綜合征更為常見。
肺部的原發病灶、淋巴管炎及局部淋巴結炎，統稱原發綜合征。
原發型結核的肺部原發灶，尤其是肺門淋巴結內的結核菌，常有少量進入血循環，進而播散至身體各臟器，但常因人體抵抗力強，而使病灶局限於肺尖(或肺上部)、骨、腦、肝、泌尿生殖器官等處，逐漸癒合，但其內的結核菌可長期存活，成為復發的可能(形成繼發結核灶)。
2、血行播散型肺結核
本型是各型肺結核中較嚴重者。多由原發型肺結核發展而來，但在成人大多由肺外結核病灶(如泌尿生殖器官的乾酪樣病灶)破潰至血管所引起。
急性粟粒型肺結核是急性全身血行播散型結核病的一部分，起病急，有全身毒血症狀，常伴有結核性腦膜炎，X線顯示雙肺在濃密的網狀陰影上，滿布境界清晰的粟粒狀陰影，直徑約2mm，大小及密度均大體相等(圖3)。病初胸片可能無明顯粟粒狀影，或僅有彌漫性網狀改變易誤診為傷寒、敗血症等其他發熱性疾病。
雙肺在濃密的網狀陰影上，滿布境界清晰的粟粒狀陰影，直徑約2mm，大小及密度均大體相等。
若人體抵抗力較強，少量結核菌分批經血循環進入肺部，其血行播散灶常大小不均勻、新舊不等，在雙肺上中部呈對稱性分布，稱為亞急性或慢性血播散型肺結核。其病情發展緩慢，通常無顯著中毒症狀，患者可無自覺症狀，偶於X線檢查時才被發現。此時病灶多較穩定或已硬結癒合。
3、浸潤型肺結核
是肺結核中最常見的一種類型，其症狀、體征及X線表現可因病變的性質、范圍、發展階段的不同而有很大差異。
浸潤型肺結核多為成年患者，起病緩慢，早期及病灶較小者，往往無明顯症狀及體征。常由健康檢查或因其他原因作胸部X線檢查而發現。臨床症狀視其病灶范圍及人體反應性而定。病灶部位在鎖骨上下，X線顯示為片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。當人體處於過敏狀態，且有大量結核菌進入肺部時，病灶乾酪樣壞死、液化，進而形成空洞及病灶的支氣管播散。浸潤型肺結核伴大片乾酪樣壞死灶時，常呈急性進展，出現嚴重毒性症狀，臨床上稱為乾酪樣(或結核性)肺炎。乾酪樣壞死灶部分消散後，周圍形成纖維包膜;或空洞的引流支氣管阻塞，空洞內乾酪物難以排出，凝成球形病灶，稱結核球。
4、慢性纖維空洞型肺結核
肺結核未及時發現或治療不當，空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現廣泛纖維化;隨機體免疫力的高低波動，病灶吸收、修復與惡化、進展交替發生，成為慢性纖維空洞型肺結核。病灶常有反復支氣管播散，病灶吸收、修復與惡化、進展交替發生，成為慢性纖維空洞型肺結核。病灶常有反復支氣管播散，病程遷延，症狀時有起伏，痰中帶有結核菌，為結核病的重要傳染源。X線顯示一側或兩側單個或多個厚壁空洞(圖5)，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。因肺組織纖維收縮，肺門被牽拉向上，肺紋呈垂柳狀陰影，縱隔牽向病側。鄰近或對側肺組織常有代償性肺氣腫，常並發慢性支氣管炎、支氣管擴張、繼發感染或慢性肺源性心臟病。肺組織廣泛破壞，纖維組織增生，進一步導致肺葉或全肺收縮。此類改變均可視為繼發性肺結核的後遺表現。
示一側或兩側單個或多個厚壁空洞，多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。因肺組織纖維收縮，肺門被牽拉向上，肺紋呈垂柳狀陰影，縱隔牽向病側。
5、乾酪性肺炎(結核性大葉性肺炎)
多見於身體虛弱感染結核菌量大者，多由支氣管淋巴結乾酪壞死穿破支氣管向肺葉播散所致，或由浸潤性肺結核迅速惡化而來。右上葉較多，初為大片滲出性病變、迅速乾酪壞死、溶解形成無壁空洞，病人中毒症狀大都嚴重，迅速衰竭，右上葉可有實變體征。血象白細胞計數及中性粒細胞常增多，血沉增快。起病2～3周後痰結核菌可陽性。X線胸片：可見右上葉濃厚密度不均勻的陰影，在十數日或數周內迅速溶解，形成蠶蝕空洞，可有支氣管播散影。
6、結核性胸膜炎
是由結核桿菌感染而引起的胸膜炎症。臨床上常分為乾性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸(少見)三種類型。
起病可急可緩，多較急驟。全身中毒症狀有：中、高度發熱、盜汗、乏力、全身不適等。局部症狀可有胸痛、乾咳，大量胸腔積液時可有氣急、胸悶、端坐呼吸及紫紺。
乾性胸膜炎患側呼吸運動受限，局部有壓痛，可觸及胸膜摩擦感，聽診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積液較多時，患側胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動度、語顫減弱，氣管和心臟向健側移位，液平面以下扣診濁音，呼吸音減弱或消失，液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右側胸腔積液時肝濁音界消失。如有胸膜粘連肥厚局部胸廓下陷，呼吸運動受限扣診濁音，呼吸音減弱。
7、其他肺外結核
其他肺外結核按部位及臟器命名，如：骨關節結核、結核性腦膜炎、腎結核、腸結核等。
綜上所述，肺結核的臨床演變是人體與結核菌互相較量結局的反映。
當人體抵抗力較強並進行正規治療，病變可消散吸收，或硬結鈣化而趨向病倒;反之，若人體抵抗力低而又未能得到合理治療，病變可乾酪樣壞死、液化、形成空洞而惡化發展。如病情反復，惡化及修復交替發生，新舊病灶可同時存在，並進一步合並肺氣腫及肺源性心臟病。
1）有肺結核密切接觸史，或容易誘發或並發肺結核的病史，過去曾患過結核性胸膜炎、頸淋巴結核或肛瘺者。
2）具有肺結核的早期症狀、如咳嗽、痰內帶血、長期低熱、消瘦、食慾缺乏、乏力、盜汗等。
3）在鎖骨上、下或肩胛區的固定部位聽到濕性啰音，尤其在咳嗽末緊接著吸氣聽到者，對肺結核的早期診斷有意義。
4）痰中發現結核桿菌，血沉加快，PCR法查分枝桿菌陽性等。
5）影像學檢查病灶呈邊緣模糊不規則雲霧狀陰影或有空洞、新的擴散病灶，對活動進展期的肺結核診斷有幫助。